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    第153期码报资料:陇南市进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案

    文章来源:陇南市人民政府 浏览量: 发表时间:2018-09-06 08:21 责任编辑:王超
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    金手指生肖码报图 www.dxvyp.tw 为进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革,强化医保对医疗服务供需双方的引导、制约作用,更好地保障参保人员基本医疗需求、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长,根据《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(甘政办发〔2018〕98号)精神,结合我市实际,制定本实施方案。

    一、总体要求

    (一)指导思想。

    全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神,以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标,加快推进健康陇南建设,进一步完善医保支付方式,健全医保利益调控机制,激发医疗机构规范医疗服务行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力,引导医疗资源合理配置和患者有序就医,全面建立分级诊疗模式,促进基层医疗卫生机构健康发展,切实保障广大人民群众基本医疗权益,推动医保制度长期可持续发展。

    (二)基本原则。

    1.保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余,不断提高医?;鹗褂眯?,着力保障参保人员基本医疗需求,促进医疗卫生资源合理利用,筑牢保障底线。

    2.建立机制。健全“总额包干、结余留用、超支合理分?!钡募だ际坪鸵搅品延每刂苹?,建立健全医保经办机构与医疗机构间公开平等的谈判协商机制,提高医疗机构自我管理的积极性,促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变。

    3.统筹推进。统筹推进医疗、医保、医药改革,加强基本医保、大病保险、医疗救助、商业保险等制度的衔接配套,多措并举,增强政策叠加效应。

    4.强化管理。完善定点医疗机构监督管理,建立健全医疗服务评价与监管体系,加强对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约,逐步将医保对医疗机构的监管延伸到医务人员医疗服务行为。

    (三)主要目标。

    通过实施不同级别医疗机构差别化支付政策,促进“病人、基金、医生”三下沉,进一步提高县域内诊疗服务能力。发挥医?;鹬Ц对诜旨墩锪?、家庭医生签约服务、医联体建设等工作中的激励、约束和撬动作用,引导参保人员到基层首诊。全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,按项目付费占比明显下降。

    二、改革的主要内容

    (一)实行总额预付管理。依据定点医疗机构服务协议,由各统筹地区医保经办机构根据基金收支情况,门诊统筹基金按定点医疗机构上年度实际结算总额的60%,分月或季度、半年拨付至县、乡、村医保定点医疗机构;住院统筹基金按定点医疗机构上年度实际结算总额的60%,分月或季度、半年拨付至各定点医疗机构。各统筹地区医保经办机构按月、季度对医疗机构实际发生的费用进行结算,冲抵同期预付金,其余40%与医疗机构相关诊疗行为考核结果挂钩拨付,年底进行决算。

    (二)实行门诊按人头付费。各统筹地区按照县级10%、乡级40%、村级50%的门诊就诊比例,确定人均定额标准,拨付门诊统筹基金,实行按人头付费。门诊费用补偿实行零起付线,乡、村(社区)两级定点医疗机构普通门诊补偿比例为70%。当日门诊补偿封顶额度由各统筹地区结合实际自行制定。门诊慢性特殊疾病补偿政策按《甘肃省医药卫生体制改革领导小组办公室关于印发甘肃省城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种的通知》(甘医改办发〔2017〕8号)执行。

    各统筹地区要进一步简化门诊慢性特殊疾病办理程序,基本医疗保险门诊慢性特殊疾病Ⅰ类、Ⅱ类由三级或二级定点医疗机构负责确诊,Ⅲ类、Ⅳ类由二级定点医疗机构负责确诊。建档立卡贫困人口和边远贫困地区参保人口慢性病患者在办理慢特病门诊补偿手续时,仅需出具定点医疗机构两名中级以上(含中级)职称医师做出的并由该定点医疗机构盖章确认的门诊慢特病诊断书,并报医疗保险经办机构审核备案后纳入信息系统。对病情较稳定、依从性较好的签约慢性病患者,可由签约医生根据上级医院医嘱开具延伸处方和长处方,一次性可开具最长2个月的配药量。

    (三)重点推行按病种付费。省、市、县、乡分级诊疗病种全部实行按病种付费,其中省级医疗机构负责50+n种疑难危重疾病,市级医疗机构负责150+n种常见大病,县级医疗机构负责250+n种常见多发病,乡级医疗机构负责50+n种常见普通病病种的诊治。各级卫生计生行政部门组织专家委员会评定各定点医疗机构服务能力并签订分级诊疗病种协议,各级定点医疗机构根据医疗服务能力逐年增加分级诊疗病种数量。各级城乡居民医保经办机构根据分级诊疗病种协议与定点医疗机构签订服务协议,实行按病种付费。各统筹地区医改办根据省医改办确定的单病种定额标准(中西医同价),结合医?;鹪诵星榭?,测算确定本统筹地区单病种医保支付标准。推进日间手术和日间病房试点工作,并纳入按病种付费范围。

    (四)完善按床日付费等支付方式。对于精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,可采取按床日付费的方式。对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,可按项目付费。

    (五)落实中医药补偿政策。鼓励提供和使用适宜的中医药服务,县、乡、村定点医疗机构开展针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医适宜技术以及使用中药饮片所产生的合规费用,实行全额报销。

    (六)强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。各地医改办会同人社、卫生计生、财政等部门根据各类医疗机构的功能定位和服务特点,建立科学合理的考核评价体系,引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系,将考核结果与医?;鹬Ц豆夜??;剿鹘奖<喙苎由斓揭轿袢嗽币搅品裥形挠行Х绞?,强化对医务人员的管理。加强药品(耗材)占比、次均费用增长率、不合规医疗费用占比、个人自负比例、县域外转诊率等重点指标控制。全面推行医保智能监控工作,实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提示、事中监督转变,从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。

    (七)推行“一站式”即时结报。按照分级诊疗管理规定,参保农村贫困人口在县域内县乡定点医疗机构就诊和城乡参保居民患50种重大疾病在大病救治定点医疗机构就诊发生的合规费用,相关部门要在定点医疗机构结算窗口提供基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”即时结报服务,患者出院时只交个人自负费用。

    各县区要积极开展异地就医即时结报工作,对跨省异地就医及省内异地就医因条件所限未实现“一站式”即时结报的,回参保地进行后续补偿?;疽奖?、大病保险、民政救助经办机构要在县级政务中心或县级社保医?;咕旆癯∷枇ⅰ耙徽臼健奔词苯岜ǚ翊翱?,集中受理转外就医的参保城乡居民 “一站式”即时结报的工作,最大限度地为转外就医参?;颊咛峁┛旖莘?,缩短城乡居民转外就医报销周期,减少贫困人口医疗费用负担。

    三、配套改革措施

    (一)推进分级诊疗管理。对符合规定的转诊住院患者可连续计算起付线。上级医疗机构将康复期、病情好转稳定的住院患者转入下级定点医疗机构接受后续治疗的,下级定点医疗机构结算免计起付线。对未按分级诊疗管理规定办理转诊手续的,产生的医疗费用由患者本人全额支付后回参保地按规定报销,除50种重大疾病外,在省级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的30%报销,在市级医保定点医疗机构就诊的按分级诊疗病种定额标准的50%报销。除急危重症病例等特殊情况外,因县级医疗机构服务能力所限需要转市级医疗机构治疗的病人,原则上应先转诊至市域内市级医疗机构,市域内市级医疗机构诊疗有困难的病人再按规定转市外医疗机构,市域内市级医疗机构基本医保报销比例在同级医疗机构报销比例基础上提高5%。分级诊疗病种评估。孕产妇、5岁以下儿童、65岁以上老年人等特殊群体,各统筹地区可根据实际自行制定报销政策。

    (二)加强临床路径管理。各地要将医保支付方式改革与推行临床路径管理相结合,加快推行医疗服务项目技术规范,统一疾病分类编码、手术与操作编码系统,明确病历及病案首页书写规范并加强质量控制,制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准,强化按病种付费、按疾病诊断相关分组付费(DRGs)等付费方式改革的工作基础。

    (三)实行检验检查结果互认。推进同级医院之间医学检查、检验结果互认,同一医院前后几次住院的医学检查、检验结果互认,下级对上级医院的医学检查、检验结果认可等。

    (四)开展家庭医生签约服务支付方式改革。各统筹地区可探索将家庭医生签约服务费用按人头打包支付给签约的医疗卫生机构,发挥医疗卫生机构和签约家庭医生在医??胤阎械淖饔?,合理引导双向转诊。探索推进纵向医联体内实行医保总额付费等方式,发挥医保杠杆作用,建立风险共担、利益共享新机制,引导患者合理有序就医。

    (五)开展按疾病诊断相关分组付费试点。积极探索医疗机构疾病诊断相关分组(DRGs)支付方式改革试点。探索开展付费总额控制与按疾病诊断相关分组付费(DRGs)相结合的付费方式改革试点,按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组,结合实际确定和调整各组之间的相对比价关系。有条件的县区可探索将点数法与医?;鹪に阕芏罟芾?、按病种付费、医疗服务质量考评等相结合,逐步使用区域(或一定范围内)医?;鹱芏羁刂拼婢咛逡搅苹棺芏羁刂?,促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。

    (六)实施适合紧密型县域医共体发展的支付方式。根据《陇南市人民政府办公室关于印发陇南市推进紧密型县域医疗共同体建设实施方案的通知》(陇政办发〔2018〕28号)精神,我市将逐步推进紧密型县域医疗共同体建设,进一步发挥医保对医疗服务供需双方的引导作用,开展紧密型县域医疗共同体建设的县区,城乡居民医?;鸲砸焦蔡迨敌邪慈送纷芏钤に惆芍Ц斗绞?,超支原则不补、结余全部留用。城乡居民医?;鹛崛〉蹦晔屑兜骷两?、上解城乡居民大病保险资金后,暂按当年筹集资金总额的85%左右作年度总预算,并将其转换成参保人头费(对应辖区每位参保居民),交由医共体包干,负责承担辖区居民当年门诊和住院、按规定支出的家庭医生签约服务、县外住院等规定的费用报销。城乡居民医保经办机构按预算额度下拨医共体牵头医院部分预付资金,原则上预付比例为60%,其余的40%作为考核基金,综合考虑医共体开展医疗服务的数量、质量以及与医保相关的诊疗行为考核结果进行拨付。

    (七)严格规范基本医保责任边界。各统筹地区要严格规范基本医保责任边界,基本医保重点保障“临床必需、安全有效、价格合理”的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等项目,不得纳入医保支付范围。各统筹地区要充分考虑医?;鹬Ц赌芰?、社会总体承受能力和参保人个人负担,坚持基本保障和责任分担的原则,按照规定程序调整待遇政策,科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。严禁随意调整报销比例,扩大特殊人群保障范围及优惠政策。

    四、组织实施

    (一)加强组织领导。各地要统筹推进医保支付方式及相关领域改革,妥善做好与医改政策的衔接,发挥政策合力。要结合本地实际制定具体实施方案,细化政策措施,抓好贯彻落实。

    (二)明确部门职责。市医改办负责制定并动态调整城乡居民基本医疗保险和大病医疗保险相关政策,监督考核基本医保、大病保险的运行管理,完善相关的配套政策措施。市人社局、市财政局、市民政局、市卫生计生委、市发展改革委等部门要根据各自职能,协同推进医保支付方式改革,做好组织落实工作。

    (三)建立基金风险预警机制。各统筹地区要加强基金收支预算管理,建立基本医疗保险基金运行情况分析和风险预警制度,确?;鹪诵邪踩?。各级医保经办机构对基本医疗保险基金运行进行实时监控,及时统计分析医?;鹣喙刂副?,做好医?;鹪诵蟹治龊突鹗罩гげ庠ぞぷ?,实现对基金收支和保障能力趋势的科学判断,有效规避基金风险,为科学管理医?;?、完善医保政策提供重要依据。各级医保经办机构要适时向同级医改办提交预警报告及基金运行情况,提出风险应对措施。各级医改办要充分考虑医?;鹬Ц赌芰?、社会总体承受能力和参保人个人负担,坚持基本保障和责任分担的原则,按照规定程序调整待遇政策。

    (四)做好督导评估。各地要建立重点工作跟踪机制和定期督导制度,加强督导检查,及时开展改革效果评估,确保支付方式改革取得成效。


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